A Síndrome do Intestino Irritável (SII) afeta aproximadamente 10-15% da população global. Representa um dos distúrbios gastrointestinais funcionais mais prevalentes. O tratamento medicamentoso desempenha papel importante no manejo desta condição, especialmente quando abordagens dietéticas e modificações do estilo de vida são insuficientes.
O arsenal terapêutico para SII inclui medicamentos de ação geral, eficazes para todos os subtipos da síndrome. Também contempla tratamentos específicos direcionados aos subtipos predominantes: SII com constipação (SII-C), SII com diarreia (SII-D) e SII com padrão misto (SII-M). Este post examina sistematicamente as evidências atuais sobre a eficácia e segurança dos principais fármacos utilizados no tratamento da SII.
Quando considerar o tratamento farmacológico
Antes de abordar medicamentos específicos, é fundamental estabelecer critérios para iniciar terapia farmacológica. O tratamento medicamentoso deve ser considerado quando:
- Sintomas persistem após 4-6 semanas de modificações dietéticas adequadas;
- Qualidade de vida está significativamente comprometida;
- Sintomas interferem nas atividades diárias, trabalho ou relacionamentos sociais;
- Há predominância clara de um sintoma específico (dor, diarreia ou constipação);
- Comorbidades psiquiátricas como ansiedade ou depressão estão presentes.
A abordagem terapêutica ideal frequentemente combina intervenções farmacológicas com modificações dietéticas, manejo do estresse e, quando necessário, suporte psicológico especializado.
Medicamentos para todos os tipos de SII
Antiespasmódicos
Os antiespasmódicos constituem um grupo heterogêneo de fármacos que atuam primariamente reduzindo a motilidade intestinal. Estes medicamentos reduzem os espasmos da musculatura lisa colônica. São frequentemente utilizados como terapia de primeira linha devido ao seu perfil de segurança favorável e eficácia moderada.
Mecanismo de ação dos antiespasmódicos
Os antiespasmódicos exercem seus efeitos através de diversos mecanismos. Incluem antagonismo dos canais de cálcio, bloqueio de receptores muscarínicos e modulação direta da contração muscular lisa. Estes mecanismos resultam na redução de contrações musculares involuntárias (espasmos) que frequentemente acompanham a dor abdominal na SII.
Principais medicamentos e suas evidências científicas
- Brometo de otilônio (Lonium): uma meta-análise de Ford et al. (2019) demonstrou eficácia superior ao placebo para alívio da dor abdominal (NNT=5);
- Mebeverina (Duspatalin): estudos controlados mostram benefício modesto na redução da dor e melhora dos sintomas globais;
- Trimebutina (Digedrat): apresenta ação reguladora da motilidade, com evidências limitadas mas consistentes de eficácia;
- Simeticona (Luftal): agente anti-espumante (anti-gases) utilizado para redução de gases e distensão abdominal.
Efeitos adversos dos antiespasmódicos
Os efeitos colaterais são geralmente leves. Incluem boca seca, tontura, visão borrada e ocasionalmente sonolência. Estes fármacos podem exacerbar sintomas de refluxo gastroesofágico em pacientes predispostos. Não há evidências de dependência ou efeitos adversos graves a longo prazo.
Considerações especiais:
O brometo de pinavério (Siilif) possui mecanismo de ação diferenciado. Atua especificamente nos canais de cálcio tipo L da musculatura lisa intestinal. É tecnicamente classificado como modulador da motilidade ao invés de antiespasmódico tradicional.
Medicamentos apenas para SII tipo diarreia
Loperamida
A loperamida permanece como tratamento sintomático padrão para diarreia na SII. Entretanto, sua eficácia é limitada aos aspectos da consistência fecal.
Evidências científicas
Uma revisão sistemática incluindo estudos desde 1990 identificou apenas três estudos randomizados controlados avaliando loperamida em SII-D. Em um estudo com 171 pacientes, a loperamida não demonstrou superioridade ao placebo para melhora dos sintomas globais da SII. Entretanto, todos os estudos confirmaram melhora significativa na consistência das fezes e redução na frequência evacuatória.
Mecanismos de ação e uso clínico
A loperamida atua como agonista dos receptores opioides μ no intestino. Reduz a motilidade intestinal e aumenta a absorção de água e eletrólitos. É especificamente útil para controle sintomático da diarreia, mas não aborda outros aspectos da SII como dor abdominal ou distensão.
Alosetron
O alosetron representa um antagonista seletivo dos receptores 5-HT3, desenvolvido especificamente para tratamento da SII-D.
Mecanismo de ação
Atua inibindo a secreção e motilidade colônica através de mecanismos periféricos e centrais. Reduz simultaneamente a sensibilidade visceral e a frequência evacuatória.
Considerações de segurança
Devido a efeitos adversos graves incluindo constipação severa e colite isquêmica, o alosetron foi temporariamente retirado do mercado. Atualmente, está disponível sob um programa de acesso restrito. É indicado exclusivamente para mulheres com SII-D severa que não respondem a tratamentos convencionais.
Eluxadoline
O eluxadoline é um modulador dos receptores opioides aprovado para SII-D. Possui mecanismo de ação único envolvendo agonismo dos receptores μ e κ e antagonismo do receptor δ.
Eficácia:
Estudos clínicos de fase III demonstraram eficácia superior ao placebo tanto para dor abdominal quanto para consistência das fezes. A resposta combinada (melhora ≥30% na dor e ≥50% na consistência fecal) foi alcançada por 23-25% dos pacientes tratados versus 16-17% no grupo placebo.
Perfil de segurança:
Contraindicado em pacientes com histórico de pancreatite, colecistectomia prévia ou consumo significativo de álcool devido ao risco de pancreatite. Efeitos adversos mais comuns incluem constipação, náusea e dor abdominal.
Medicamentos usados para SII tipo diarreia, tipo não-especificado e tipo alternado
Rifaximina
A rifaximina representa um antibiótico de amplo espectro, minimamente absorvível. Demonstrou eficácia em múltiplos subtipos de SII.
Evidências clínicas:
Dois grandes estudos randomizados controlados (TARGET 1 e TARGET 2) envolvendo 1.260 pacientes demonstraram que a rifaximina foi superior ao placebo para alívio global dos sintomas da SII. A dose utilizada foi 550 mg três vezes ao dia por 14 dias. O benefício persistiu por até 10 semanas após o término do tratamento.
Mecanismos de ação:
A rifaximina atua através de múltiplos mecanismos:
- Modulação seletiva da microbiota intestinal, reduzindo bactérias patogênicas como Clostridium e E. coli;
- Promoção do crescimento de bactérias benéficas (Bifidobacterium, Lactobacillus);
- Atividade anti-inflamatória e imunomoduladora;
- Restauração da integridade da barreira intestinal.
Indicações específicas:
- SII pós-infecciosa;
- SII associada ao supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO);
- Casos refratários a tratamentos convencionais;
- Síndromes sobrepostas (SII com sintomas dispépticos).
Perfil de segurança:
A rifaximina demonstra excelente tolerabilidade. A incidência de efeitos adversos é similar ao placebo. Não há evidências de desenvolvimento de resistência bacteriana ou alterações significativas da microbiota intestinal geral.
Medicamentos usados apenas para SII tipo constipação
Lubiprostone
A lubiprostone é um ativador dos canais de cloro tipo 2, aprovado especificamente para SII-C em mulheres.
Mecanismo de ação:
Ativa canais de cloro nas células epiteliais intestinais, aumentando a secreção de fluidos e facilitando o trânsito intestinal. Adicionalmente, pode reduzir a sensibilidade visceral através de mecanismos ainda não completamente elucidados.
Eficácia clínica:
Estudos controlados demonstram melhora significativa tanto na frequência evacuatória quanto na consistência das fezes. Há benefício adicional na redução da dor abdominal e distensão. A resposta global (melhora moderada ou significativa) foi observada em aproximadamente 18% dos pacientes tratados versus 10% no grupo placebo.
Linaclotida
A linaclotida é um agonista dos receptores de guanilato ciclase C. Representa uma abordagem inovadora para SII-C.
Mecanismo dual:
Atua simultaneamente aumentando a secreção de fluidos intestinais e reduzindo a transmissão da dor visceral. A modulação ocorre através de neurônios aferentes primários.
Evidências de eficácia:
Múltiplos estudos fase III demonstraram eficácia superior ao placebo para todos os desfechos primários em SII-C: frequência evacuatória, dor abdominal e sintomas globais. A resposta combinada foi alcançada por 33-42% dos pacientes versus 16-20% no placebo.
Efeitos adversos:
Diarreia é o efeito adverso mais comum (16-20% dos pacientes). É geralmente leve a moderada e auto-limitada. Raramente, pode ocorrer diarreia severa requerendo hidratação.
Plecanatida
Mais recentemente aprovada, a plecanatida compartilha o mesmo mecanismo da linaclotida. Possui perfil farmacocinético ligeiramente diferente.
Eficácia comparativa:
Estudos head-to-head sugerem eficácia similar à linaclotida, com potencialmente menor incidência de diarreia severa. A resposta combinada foi observada em 30-32% dos pacientes tratados.
Polietilenoglicol (Macrogol)
Embora eficaz como laxante osmótico, os polietilenoglicóis demonstram limitações específicas em SII-C.
Limitações na SII-C:
Uma meta-análise de estudos em SII-C revelou que, apesar do aumento na frequência evacuatória, não houve melhora significativa na dor abdominal ou sintomas globais comparado ao placebo. Este achado paradoxal pode refletir a complexidade fisiopatológica da SII-C. A constipação é apenas um componente de um quadro sintomático mais amplo.
Considerações sobre seu uso:
Permanece como opção adjuvante, especialmente para alívio sintomático rápido da constipação. Deve-se manter expectativas realistas sobre seu impacto nos sintomas globais da SII. No entanto, o macrogol, devido ao seu efeito redutor da severidade da constipação, permanece como uma alternativa para esses pacientes. Ele é dose-dependente, utilizado via oral, não tem odor nem sabor. Age de forma local no intestino, fazendo as fezes reterem mais água, deixando-as, dessa forma, mais amolecidas e maiores.
Probióticos para síndrome do intestino irritável
Evidências de eficácia
Uma meta-análise recente incluindo 53 estudos randomizados controlados (6.761 pacientes) demonstrou benefício significativo dos probióticos para sintomas globais da SII (RR 0,79; IC 95% 0,70-0,88).
Cepas específicas com evidências científicas
- Bifidobacterium infantis 35624: eficaz para sintomas globais, especialmente dor e distensão;
- Lactobacillus plantarum 299v: benefício documentado para dor abdominal;
- VSL#3 (formulação multiespécie): eficácia em SII-M e síndrome pós-infecciosa;
- Saccharomyces boulardii: útil em SII-D e prevenção de SII pós-antibiótica.
Considerações sobre Uso
Os probióticos requerem uso prolongado (mínimo 4 semanas) para avaliação adequada da eficácia. A escolha da cepa deve considerar o subtipo predominante de SII e comorbidades específicas.
Quando considerar o uso de antidepressivos
Os antidepressivos exercem efeitos benéficos na SII através de múltiplos mecanismos que transcendem sua ação antidepressiva primária. Atuam modulando a transmissão serotoninérgica e noradrenérgica no eixo intestino-cérebro, reduzindo a hipersensibilidade visceral e normalizando a motilidade intestinal alterada.
Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) são particularmente eficazes em SII-D devido aos seus efeitos anticolinérgicos, que retardam o trânsito intestinal, enquanto os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (citalopram) podem ser benéficos em SII-C por promoverem motilidade.
Devem ser considerados quando:
- Há dor abdominal refratária a tratamentos convencionais;
- Comorbidades psiquiátricas significativas (ansiedade, depressão);
- Quando os sintomas da SII impactam severamente a qualidade de vida.
É importante ressaltar que o benefício ocorre independentemente da presença de depressão, refletindo a ação direta no sistema nervoso entérico e na modulação da dor visceral.
Conclusão
O arsenal terapêutico para SII continua expandindo, oferecendo opções crescentemente específicas para diferentes subtipos e mecanismos fisiopatológicos. Embora nenhum medicamento ofereça cura definitiva, a combinação judiciosa de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos pode proporcionar alívio significativo dos sintomas para a maioria dos pacientes.
A chave para o sucesso terapêutico reside na individualização do tratamento. Deve-se considerar o subtipo predominante de SII, comorbidades, preferências do paciente e resposta a tratamentos prévios. Adicionalmente, é fundamental manter expectativas realistas. O objetivo do tratamento é o controle sintomático e melhora da qualidade de vida, ao invés da eliminação completa dos sintomas.
A abordagem integrada oferece as melhores perspectivas de sucesso a longo prazo no manejo desta condição complexa e multifacetada. Esta abordagem combina fármacos apropriados com modificações dietéticas, manejo do estresse e, quando necessário, suporte psicológico.
Interessado em fazer o protocolo Fodmap?
Aqui abaixo você encontra o meu livro sobre o Protocolo Low FODMAP, baseado nas orientações originais da Universidade de Monash, bem como um e-book de Receitas Low FODMAP e uma sugestão de cardápio Low FODMAP para que você consiga fazer o protocolo mantendo uma alimentação equilibrada, adequada em fibras e variada, mesmo sem orientação profissional.
Mas, lembre-se: não é indicado manter a fase de exclusão da dieta de exclusão por mais que 6 semanas e, além disso, o acompanhamento profissional é importante porque parte dos pacientes possuem outras condições clínicas associadas que o protocolo não resolverá por completo e, portanto, necessita de condutas adicionais.
Referências
- American Gastroenterological Association. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Constipation. Gastroenterology. 2022;163(1):118-136.
- American Gastroenterological Association. AGA Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Gastroenterology. 2022;163(1):137-151.
- Gastroenterology Insights. Irritable Bowel Syndrome: Current Landscape of Diagnostic Guidelines and Therapeutic Strategies. Gastroenterol Insights. 2024;15(3):786-809.
- Ford AC, Talley NJ, Walker MM, et al. Efficacy of Probiotics in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology. 2023;165(3):1206-1216.
- Rao SS, Manabe N, Karasawa Y, et al. Comparative profiles of lubiprostone, linaclotide, and elobixibat for chronic constipation: a systematic literature review with meta-analysis and number needed to treat/harm. BMC Gastroenterol. 2024;24:12.
- Cash BD, Lacy BE, Rao T, Earnest DL. Rifaximin and eluxadoline – newly approved treatments for diarrhea-predominant irritable bowel syndrome: what is their role in clinical practice alongside alosetron? Expert Opin Pharmacother. 2016;17(3):311-322.
- Modern Management of Irritable Bowel Syndrome: More Than Motility. Camilleri M. Curr Treat Options Gastroenterol. 2016;14(3):400-417.
- Andrews CN, Bradette M. Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome: Medical Management Update. J Can Assoc Gastroenterol. 2020;3(6):e37-e48.
- Lembo AJ, Lacy BE, Zuckerman MJ, et al. Eluxadoline for irritable bowel syndrome with diarrhea. N Engl J Med. 2016;374(3):242-253.
- Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med. 2011;364(1):22-32.
- RedHill Biopharma. Positive results from Phase II clinical trial for IBS-D treatment. February 2024. [Clinical Trial Report]
- Ironwood Pharmaceuticals. FDA approval of LINZESS (linaclotide) for pediatric functional constipation. June 2023. [FDA Approval Notice]
- Contrasting effects of linaclotide and lubiprostone on restitution of epithelial cell barrier properties and cellular homeostasis after exposure to cell stressors. PLoS One. 2012;7(7):e41385.
- Irritable Bowel Syndrome Treatment Global Market Report 2024-2034. ResearchAndMarkets.com. January 2025. [Market Analysis Report]
- Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2012;107(11):1702-1712.
- Oka P, Parr H, Barberio B, Black CJ, Savarino EV, Ford AC. Global prevalence of irritable bowel syndrome according to Rome III or IV criteria: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(10):908-917.
- Sanofi and Teva Pharmaceuticals partnership for TEV’574 anti-TL1A therapy development. October 2023. [Partnership Announcement]
- Global burden of irritable bowel syndrome: trends, predictions and risk factors. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;17(8):473-486.
- Wu Y, Li Y, Zheng Q, Li L. The Efficacy of Probiotics, Prebiotics, Synbiotics, and Fecal Microbiota Transplantation in Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Nutrients. 2024;16(13):2114.
- Quigley EMM, Markinson L, Stevenson A, et al. Randomised clinical trial: efficacy and safety of the live biotherapeutic product MRx1234 in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2023;57:81-93.
- Goodoory VC, Khasawneh M, Thakur ER, et al. Effect of Brain-Gut Behavioral Treatments on Abdominal Pain in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Gastroenterology. 2024;167(5):934-943.
- Black CJ, Yuan Y, Selinger CP, et al. Efficacy of soluble fibre, antispasmodic drugs, and gut-brain neuromodulators in irritable bowel syndrome: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(2):117-131.
- American Gastroenterological Association. IBS Days 2024: Current advances in pathophysiology, overlapping conditions, and microbiome-based therapeutics. August 2024. [Conference Proceedings]
- IBS Severity Scoring System (IBS-SSS): Contemporary validation and clinical applications. Gastroenterology. 2023;164(2):425-435.
- Personalized medicine approaches in irritable bowel syndrome: Microbiota-based therapeutic targeting. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2024;21(3):156-172.
