A diferenciação entre condições gastrointestinais com apresentações clínicas semelhantes representa um desafio significativo na prática clínica. Pesquisas recentes sugerem que alguns pacientes com doença diverticular (DD) desenvolvem sintomas persistentes devido a uma inflamação crônica de baixo grau, sem complicações graves como perfuração ou abscesso, configurando a denominada doença diverticular sintomática não complicada (DDSNC).
Esta condição compartilha notáveis semelhanças com a síndrome do intestino irritável (SII), visto que ambas se caracterizam por episódios recorrentes de dor abdominal e alterações do hábito intestinal, oscilando entre diarreia e constipação. Consequentemente, esta sobreposição sintomática tem gerado considerável confusão tanto no diagnóstico quanto na abordagem terapêutica.
Contexto
Para compreender a relevância clínica desta sobreposição, é importante observar o impacto epidemiológico de ambas as condições. A SII afeta aproximadamente 10-15% da população global, com maior prevalência em mulheres jovens e adultos de meia-idade. Por outro lado, a DD apresenta prevalência crescente com a idade, atingindo até 50% das pessoas acima de 60 anos em países ocidentais, com estudos recentes indicando aumento nos casos entre adultos jovens.
A DDSNC, por sua vez, desenvolve-se em cerca de 15-20% dos indivíduos com diverticulose, representando um subgrupo considerável de pacientes que frequentemente recebem diagnósticos imprecisos ou tratamentos inadequados. Esta sobreposição diagnóstica afeta potencialmente milhões de pacientes, justificando esforços para melhor caracterização e diferenciação destas entidades clínicas.
Distinção entre SII ou DD
Em 2012, o gastroenterologista Robin Spiller conduziu uma análise aprofundada sobre esta questão, investigando sistematicamente as semelhanças e diferenças entre as duas condições [4]. Inicialmente, ele identificou elementos comuns, particularmente fatores psicológicos como níveis elevados de ansiedade, depressão e somatização (tendência a expressar sofrimento psicológico através de sintomas físicos). Estes fatores estão frequentemente associados à hipersensibilidade visceral (percepção aumentada e frequentemente dolorosa de sensações intestinais normais) em ambos os quadros.
Entretanto, Spiller também identificou diferenças significativas no perfil clínico das condições:
- Características demográficas: a DDSNC predomina em pacientes idosos do sexo masculino, enquanto a SII afeta principalmente mulheres jovens.
- Padrão de dor: pacientes com DDSNC frequentemente relatam episódios dolorosos mais intensos e prolongados comparados àqueles com SII.
- Fisiopatologia: na DDSNC, alterações orgânicas intestinais (como inflamação microscópica persistente e alterações estruturais) aparentemente desempenham papel predominante na gênese dos sintomas, ao passo que na SII o eixo cérebro-intestino (comunicação bidirecional entre o sistema nervoso central e o trato digestivo) exerce influência maior, sem evidências de anormalidades estruturais significativas.
Com base nestas observações, Spiller concluiu que as abordagens terapêuticas deveriam ser personalizadas conforme a anormalidade predominante em cada paciente, sugerindo que estávamos diante de entidades clínicas distintas, ainda que com manifestações semelhantes.
Alterações da motilidade intestinal
Além das alterações sensoriais, transtornos da motilidade intestinal (movimentos que propulsionam o conteúdo ao longo do trato digestivo) têm sido documentados em pacientes com DDSNC, especialmente nos segmentos afetados por divertículos. Estudos histológicos demonstram uma redução nas células intersticiais de Cajal (células especializadas que funcionam como “marca-passos” da contração intestinal) nestes pacientes quando comparados a indivíduos saudáveis.
Esta alteração específica na “estrutura de comando” da motilidade intestinal reforça a possibilidade de que a DDSNC constitua uma entidade clínica distinta da SII, com mecanismos fisiopatológicos próprios, ainda que com manifestações clínicas sobrepostas.
Síndrome do intestino irritável após diverticulite?
O entendimento sobre a relação entre estas condições avançou significativamente em 2017, quando Cohen e colaboradores publicaram um estudo prospectivo acompanhando 1.102 pacientes após episódios de diverticulite aguda. Os resultados revelaram dados particularmente esclarecedores: em pacientes sem histórico prévio de patologia intestinal funcional, o risco de desenvolver SII aumenta aproximadamente cinco vezes após um episódio de diverticulite aguda, mesmo após resolução completa do processo inflamatório.
Estudos adicionais utilizando barostato retal (dispositivo que mede a sensibilidade visceral) demonstraram que estes indivíduos apresentam maior sensibilidade à dor e distensão tanto no cólon sigmóide quanto no reto, confirmando a hipersensibilidade visceral como mecanismo subjacente. Esta descoberta estabeleceu uma importante ligação conceitual entre as duas condições.
Pesquisadores propõem que o aumento de neuropeptídios (moléculas sinalizadoras no sistema nervoso) e alterações na inervação entérica (rede neural que controla o intestino) contribuem para esta hipersensibilidade persistente após a resolução da inflamação aguda. Este fenômeno foi denominado “SII pós-diverticulite” e mostra notáveis semelhanças com a SII pós-infecciosa, uma variante bem estabelecida da SII que se desenvolve após infecções intestinais.
A Análise Integrativa de Alamo
Toda esta controvérsia permaneceu sem resolução definitiva até 2019, quando o pesquisador Alamo e sua equipe retomaram o tema à luz dos estudos acumulados. Desconsiderando cenários clínicos diretamente relacionados aos divertículos (como diverticulite aguda, hemorragia diverticular e suas complicações), eles formularam duas questões fundamentais:
- Seriam a SII e a DDSNC manifestações diferentes da mesma condição patológica?
- Ou seria a DDSNC simplesmente uma manifestação da SII em indivíduos que, coincidentemente, apresentam divertículos?
Após análise sistemática da literatura disponível, Alamo e colaboradores identificaram diversas evidências sugerindo que a DDSNC constitui, de fato, uma entidade distinta:
- Marcadores inflamatórios: pacientes com DDSNC frequentemente apresentam níveis mais elevados de calprotectina fecal (uma proteína liberada por neutrófilos durante inflamação intestinal) quando comparados a pacientes com SII ou indivíduos saudáveis, sugerindo um componente inflamatório mais significativo.
- Padrão de dor: a DDSNC caracteriza-se por dor mais frequente, intensa e localizada no quadrante inferior esquerdo quando comparada à SII, que tipicamente apresenta dor mais difusa e de intensidade variável.
- Relação temporal com diverticulite: similarmente às interações entre SII e outras condições intestinais, evidências epidemiológicas e fisiopatológicas indicam que episódios de diverticulite aguda podem desencadear o desenvolvimento subsequente da SII, fenômeno denominado “SII pós-diverticulite aguda” – comparável à SII pós-infecciosa.
Desafios diagnósticos
O maior desafio diagnóstico ocorre particularmente em pacientes com mais de 60 anos, uma vez que a DDSNC manifesta-se tipicamente após esta idade, enquanto a SII geralmente surge entre os 30-40 anos. Quando um paciente idoso apresenta dor abdominal recorrente e alterações do hábito intestinal, distinguir entre um novo caso de SII e DDSNC torna-se especialmente complexo.
Pesquisas recentes sugerem que a localização predominante da dor pode auxiliar na diferenciação: dor localizada principalmente no quadrante inferior esquerdo favorece o diagnóstico de DDSNC, enquanto dor abdominal mais difusa ou variável é mais característica da SII.
Além da avaliação clínica, o exame de calprotectina fecal tem emergido como ferramenta diagnóstica potencialmente útil, com estudos demonstrando níveis significativamente mais elevados em pacientes com DDSNC em comparação àqueles com diverticulose assintomática, SII ou indivíduos saudáveis. Valores acima de 50 μg/g sugerem componente inflamatório mais significativo, favorecendo o diagnóstico de DDSNC sobre SII.
Conclusão
Embora tanto Alamo quanto estudos posteriores tenham aprofundado significativamente a compreensão sobre a relação entre DDSNC e SII, a distinção precisa entre estas condições ainda apresenta desafios consideráveis na prática clínica. A sobreposição sintomática, particularmente em pacientes idosos, continua exigindo avaliação cuidadosa e frequentemente multimodal.
As evidências atuais sugerem que estas condições representam entidades distintas, com mecanismos fisiopatológicos parcialmente diferentes, ainda que compartilhem algumas vias comuns, particularmente relacionadas à hipersensibilidade visceral. Adicionalmente, o conceito de “SII pós-diverticulite” estabelece uma ponte importante entre estas condições, sugerindo que processos inflamatórios intestinais podem desencadear alterações persistentes na função sensório-motora, mesmo após resolução do quadro agudo.
No futuro, espera-se que biomarcadores mais específicos e técnicas de imagem avançadas possam fornecer ferramentas diagnósticas mais precisas para diferenciar estas condições. Igualmente importante, o desenvolvimento de terapias direcionadas aos mecanismos fisiopatológicos específicos de cada entidade poderá melhorar significativamente o manejo destes pacientes, frequentemente submetidos a tratamentos empíricos com eficácia limitada.
Por enquanto, uma abordagem individualizada, considerando idade, padrão de sintomas, localização predominante da dor e resultados de exames como calprotectina fecal, representa a melhor estratégia para diferenciar estas condições e orientar o tratamento mais adequado.
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Referências
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- Barbara G, Cremon C, Carini G, et al. The immune system in irritable bowel syndrome. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17(4):349-359.
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